Juli, 2008
Regelversorgung-Zahnersatz
Die Regelversorgung beinhaltet die das durchschnittliche zahnärztliche Honorar und die durchschnittlich anfallenden Kosten für zahntechnische Leistungen, die eine medizinisch ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewährleisten.
Auf dieser Basis werden die so genannten Festzuschüsse berechnet, die von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Die Regelversorgung ist bereits im Vorfeld festgelegt worden.
Regelleistung
Die Regelleistung ist eine anderer Ausdruck für die allgemeinen Krankenhausleistungen.
Ratenzahlungszuschlag
In den Musterbedingungen für die private Krankenversicherung ist geregelt, dass der Versicherer einen Anspruch auf den jährlichen Beitrag im Voraus hat.
Wer diese Zahlungsweise wählt, erhält einen Rabatt in Höhe von 3% bezogen auf den Monatsbeitrag.
Der Versicherer gewährt jedoch eine monatliche Zahlungsweise. Durch den dabei entstehenden höheren Verwaltungsaufwand entfällt der Rabatt, bzw. wird ein Ratenzahlungszuschlag berechnet.
Persönliche Leistungserbringung
Der Arztberuf ist als freier Beruf eingestuft und ein wesentliches Merkmal für die ärztliche Tätigkeit ist die persönliche Leistungserbringung, die unmittelbar vom persönlichen Einsatz des Arztes abhängig ist und nicht wie in einem Gewerbebetrieb auch von angestellten Mitarbeitern übernommen werden kann.
Arzthelferinnen und Assistentinnen dürfen in diesem Zusammenhang nur delegierbare Leistungen vornehmen, die nicht den persönlichen Einsatz des Mediziners verlangen, sondern bei denn die ärztliche Überwachung ausreichend ist, wie beispielsweise bei Injektionen, Wechseln des Verbandsmaterials, Röntgenaufnahmen, usw.
Pflegebedürftigkeit
Laut den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Pflegeversicherung liegt Pflegebedürftigkeit vor, wenn eine Person, wegen Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls so hilflos ist, dass Sie gewöhnliche regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nicht ohne die Hilfe einer anderen Person zu tun vermag.
Dazu gehören:
- Körperpflege, wie z. B. Waschen, Duschen, Baden, Kämmen, Rasieren, Zahnhygiene, Blasen- und Darmentleerung.
Pflegegeld
Die Pflegeversicherung sieht zwei verschiedene Leistungsarten vor, die Sachleistung und die Geldleistung auch Pflegegeld genannt.
Das Pflegegeld ist die materielle Anerkennung der häuslichen Pflege des Pflegebedürftigen durch Angehörige oder durch von Angehörigen beauftragtem Pflegepersonal. Die Geldleistung ersetzt dabei die Sachleistung.
Pflegegeld wird monatlich im Voraus bezahlt. Seine Höhe richtet sich nach der Pflegestufe des Pflegebedürftigen. Die Geldleistung beträgt in:
Pflegehilfsmittel
Unabhängig von der Pflegestufe haben Pflegebedürftige speziell bei häuslicher Pflege einen Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung von Beschwerden oder zur Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung dienen.
Für die Bereitstellung von Pflegehilfsmitteln, genügt eine Mitteilung des Pflegebedürftigen oder seiner Angehörigen an die Pflegekasse. Eine ärztliche Verordnung mittels Rezept ist nicht notwendig.
Pflegeleistung
Unter dem Begriff Pflegeleistung versteht man die Sachleistung der Pflegeversicherung.
Dazu gehört die Grundpflege und die häusliche Pflegehilfe, die teilstationäre und die vollstationäre Pflege.
Pflegestufe
Wenn eine Person pflegebedürftig ist, wird anhand der Pflegestufe der Grad der Pflegebedürftigkeit festgestellt.
Um den Umfang und die Häufigkeit des benötigten Hilfebedarfs einer Person zu ermitteln, sind für die Verrichtungen des täglichen Lebens, wie der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung in ein Punkte-System eingeteilt. Die Addition der Punkte ergibt die Pflegestufe, von denen man drei unterscheidet:
Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung wurde im Januar 1995 als neue Versicherungsart eingeführt und stellt eine Art Pflichtversicherung dar. Das bedeutet, dass alle Personen, die krankenversichert auch pflegeversichert sind.
Es gilt der Grundsatz, das die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt. Das heißt, Mitglieder der GKV sind in der Sozialen Pflegeversicherung und Versicherte der PKV sind in der Privaten Pflegeversicherung pflichtversichert.
Pflichtversicherte
Sind durch Satzungen oder gesetzliche Vorschriften der Abschluss von Versicherungen vorgeschrieben, so spricht man von einer so genannten Pflichtversicherung. Die bekannteste Form der Versicherungspflicht ist die Sozialversicherung.
Zu den Pflichtversicherten in der Sozialversicherung zählen folgende Personenkreise:
- Arbeitnehmer, die mit Ihrem Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze liegen,
- Auszubildende
- Landwirte
- Künstler und Publizisten
Positivliste
Bei der Positivliste handelt es sich um ein Verzeichnis aller in der gesetzlichen Krankenversicherung verordnungsbarer Arzneimittel.
Prävention
Unter Prävention versteht man Maßnahmen zu Vorbeugung und Verhütung von Krankheiten.
Dazu zählen unter anderem auch die Vorsorgeuntersuchungen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen.
Primärarzttarif
Unter dem Primärarzttarif versteht man im allgemeinen einen Tarif, bei dem sich der Versicherte bei medizinischer Notwendigkeit immer zuerst an einen Primärarzt zur Erst-Behandlung wendet. Hält sich der Versicherte nicht daran, in dem er sofort einen Facharzt konsultiert, erstattet der Versicherer nicht die gesamten Kosten.
Hintergrund dieser Regelung ist, dass der Allgemeinmediziner viele Krankheiten und Beschwerden behandeln kann, ohne den Patienten an einen Facharzt überweisen zu müssen.
Primärkassen
Unter dem Begriff Primärkassen sind Träger der Gesetzlichen Krankenkassen zusammengefasst, die nicht zu den so genannten Ersatzkassen zählen. Primärkassen sind
- (allgemeine) Ortskrankenkassen,
- Betriebskrankenkassen,
- Innungskrankenkassen,
- Landwirtschaftliche Krankenkassen und
- Knappschaft, zu der seit Januar 2008 auch die Seekrankenkasse zählt
Prozentualsystem
Das Prozentualsystem ist ein Begriff aus der privaten Krankenversicherung und wird im Bereich der Selbstbeteiligung verwendet.
Es handelt sich dabei um einen prozentualen Anteil der anfallenden Kosten, den der Versicherte im Rahmen seiner vertraglich vereinbarten Selbstbeteiligung trägt.
Psychotherapie
Die Kosten für eine psychotherapeutische Behandlung sind in der privaten Krankenversicherung erstattungsfähig. Höhe und Umfang der Erstattung richtet sich nach den Besonderen Bedingungen und ist sehr unterschiedlich bei den einzelnen Versicherern geregelt.
Eine Psychotherapie kann auch durch nichtärztliche Therapeuten durchgeführt werden können. Man spricht in diesem Zusammenhang von einem so genannten Delegationsverfahren, bei dem ein Arzt den Patienten an einen Diplom-Psychologen zur Pyscho- oder Verhaltenstherapie überweist und dessen Behandlung überwacht.
Punktwert
Beim Punktwert handelt es sich um den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen. Er beträgt zur Zeit 5,82873 Cent.
Den einzelnen abrechenbaren Leistungen sind Punkte zugeordnet und ergeben in Multiplikation mit dem Punktwert die Höhe der ärztlichen Vergütung. Man spricht auch vom einfachen Satz, oder vom Kassensatz.
In der privaten Krankenversicherung ist darüber hinaus eine Steigerung des einfachen Gebührensatzes abrechenbar. Der jeweils zulässige Steigerungssatz der einzelnen Leistungen ist in der GOÄ ausgewiesen.
Ordentliche Kündigung
Unter einer ordentlichen Kündigung versteht man die fristgerechte Kündigung eines (Kranken-)Versicherungsvertrages. Sie muss spätestens drei Monate vor Ablauf des Versicherungsjahres ausgesprochen werden.
Die Kündigung muss schriftlich erfolgen, wobei zu beachten ist, dass das Versicherungsjahr nicht gezwungenermaßen auch dem Kalenderjahr entspricht. In den besonderen Bedingungen ist auch das Versicherungsjahr geregelt.
Ombudsmann
Bei der Einrichtung Versicherungsombudsmann e. V. handelt es sich um einen im Jahr 2001 gegründeten Verein, zu dessen Mitgliedern über 260 Versicherungsgesellschaften gehören, die auf dem deutschen Markt tätig sind.
Die Aufgabe des Ombudsmann ist, die außergerichtliche Beilegung von Streitigkeiten zwischen Verbrauchern und Versicherungsgesellschaften. Seit kurzer Zeit gehört auch die Schlichtung von Streitigkeiten zwischen Verbrauchern und Versicherungs-Vermittlern dazu.